La partecipazione delle donne nello sport è notevolmente aumentata nelle ultime decadi (NCAA, 2003). Indubbiamente il praticare attività fisica ha, per le donne, numerosi effetti benefici, incluso un miglioramento dell’immagine corporea, dell’autostima e della salute in generale (Smolak et al., 2000). Ma, quando lo sport diventa competitivo, non si è sempre in presenza di un buono stato di salute. In alcuni casi, i cambiamenti fisiologici e gli stress nutrizionali generati da un esercizio fisico strenuo possono portare gli atleti al limite tra il benessere e il danno fisico (Lukaski, 2004). Inoltre, la pressione a mantenere un basso peso corporeo, tipica di molti sport ad alto livello, può essere tale da portare un atleta più vulnerabile a sviluppare un’alimentazione disturbata, che compromette la performance sportiva e la salute fisica (Panza et al., 2007). L’alimentazione disturbata, insieme all’amenorrea e alla demineralizzazione ossea sono state considerate manifestazioni cliniche di una più complessa sindrome associata allo sport e definita “triade femminile dell’atleta” (Khan et al., 2002; Nattiv et al., 2007). L’American College of Sports Medicine (2007) descrive la triade dell’atleta donna come un complesso insieme di interazione tra disponibilità energetica, stato mestruale e densità mineraria ossea, ognuna delle quali si presenta lungo un continuum tra la salute e la patologia.
Le componenti della triade femminile dell’ atleta
1.Disponibilità energetica
La disponibilità energetica, risultante dalla dieta, è un fattore molto importante per le prestazioni sportive. Sono stati individuati alcuni disturbi dell’alimentazione, che assieme ai disturbi del ciclo mestruale e alla fragilità ossea, danno luogo alla triade. I disturbi alimentari, come la bulimia nervosa o l’anoressia nervosa, generalmente derivano da uno stato di sofferenza psichica. Un'alimentazione disordinata porta ad un inadeguato quantitativo di energie disponibili, di conseguenza il corpo dell’atleta, percepisce lo stato di carenza energetica e blocca il sistema riproduttivo, a partire dalla limitazione della produzione degli estrogeni, i principali ormoni che consentono di mantenere un' adeguata massa ossea. Dunque, nel momento in cui le energie disponibili sono insufficienti, il corpo umano è un grado di attivare sistemi di controllo capaci di bloccare il funzionamento di determinati meccanismi fisiologici.
2. Stato mestruale
E’ stato dimostrato che i disturbi legati al ciclo mestruale sono più frequenti nelle atlete che nella popolazione generale. Tali disturbi possono essere:
- Deficit luteale. E’ la scarsa produzione di progesterone durante la fase luteale.
- Anovulazione. Mancanza di ovulazione.
- Oligomenorrea. Cicli interrotti da 35 giorni, o più.
- Amenorrea. Assenza del ciclo mestruale per 3 mesi consecutivi.
3. Densità minerale ossea
Sia gli uomini che le donne, vanno incontro a una perdita fisiologica di tessuto osseo, ma le atlete possono presentare un tasso di perdita ossea maggiore, con percentuali dal 2% al 6% per anno con picchi che raggiungono il 25% della massa totale ossea. Dunque, un’ attività fisica esasperata agonistica in giovani donne può comportare alterazioni ormonali e nutrizionali che potrebbero essere altrettanto deleterie per l’osso.
Conseguenze della triade femminile dell’atleta sulla salute
Lunghi periodi di bassa disponibilità energetica, possono compromettere la salute fisica ed emotiva dell’atleta. Le conseguenze mediche secondarie alla triade femminile dell’atleta sono principalmente di natura cardiovascolare (disfunzione endoteliale), endocrina, riproduttiva, gastrointestinale, renale e neurologica (sistema nervoso centrale). In diversi studi sono stati discussi gli effetti negativi di una rapida perdita di peso e gli effetti di lunghi periodi di restrizione alimentare calorica sulla crescita, sulla prestazione sportiva, sulla funzione cognitiva e sulla salute. Sono stati descritti anche effetti sulla funzione del sistema immunitario, ma le maggiori conseguenze mediche della triade sull’atleta riguardano le fratture ossee legate all’osteoporosi. L’irregolarità mestruale, l’età, la densità minerale ossea, l’etnia, l’intensità dell’allenamento, il fumo e l’alcool sono tutti fattori associati a un aumentato il rischio di fratture ossee (Manore et al., 2007). Ancora poco è conosciuto l’effetto dell’irregolarità mestruale sulla funzionalità muscolo-scheletrica e sulla forza (Rickenlund et al., 2005a; Rickenlund, et al., 2005b).
Discipline sportive potenzialmente rischiose per la triade femminile dell’atleta
- Sport in cui è valutata la prestazione individuale (es. la danza, il pattinaggio artistico e la ginnastica artistica).
- Sport di resistenza che favoriscono partecipanti con un basso peso corporeo (es. le corse di lunga distanza, il ciclismo, e lo sci di fondo).
- Sport il cui l’abbigliamento per la competizione rivela la forma del corpo (es. la pallavolo, il nuoto, i tuffi e la corsa).
- Sport che usano le categorie di peso per la partecipazione (es, la corsa cavalli, le arti marziali e la lotta).
- Sport in cui una forma corporea pre-puberale favorisce il successo (il pattinaggio artistico, la ginnastica artistica e i tuffi).
Indicazioni per il trattamento della triade femminile dell’atleta
In generale, il miglioramento complessivo della disponibilità energetica dell’atleta può essere la chiave per affrontare i problemi mestruali e la bassa densità minerale ossea nelle atlete. Studi case-series indicano che le atlete quando costrette al riposo per infortunio o quando smettono di fare sport migliorano lo stato mestruale e la densità minerale ossea. Il problema è che molte atlete non vogliono interrompere l’allenamento o recuperare troppo peso per ripristinare il normale stato mestruale. Per tale motivo è necessario un piano d’intervento che migliori il bilancio energetico aumentando la quantità di energia introdotta o riducendo la spesa energetica dovuta all’attività fisica (es. inserendo un giorno di riposo al loro piano di allenamento) oppure entrambi, senza determinare drastici cambiamenti nel peso. Aumentare la quantità di energia totale giornaliera disponibile con moderati cambiamenti dell’alimentazione può essere l’approccio più facile, anche se nessuno studio ne ha definitivamente dimostrato l’efficacia, e non sia chiaro su quali atleti potrebbe avere effetti benefici e quanto tempo servirà perché si verifichino i cambiamenti nella funzione mestruale e nelle densità minerale ossea (Drinkwater et al., 2005). Solo due studi pilota hanno affrontato questi aspetti (Dueck et al., 1996; Kopp-Woodroffe et al., 1999), mostrando che il miglioramento del bilancio energetico e della disponibilità energetica nelle atlete con amenorrea determinava il recupero del ciclo mestruale, con un modesto recupero ponderale (1,0 -2,7 kg). Per le atlete che recuperavano il ciclo mestruale, la densità minerale ossea migliorava significativamente a livello del collo femorale e della colonna lombare, mentre la cortisolemia diminuiva del 33% e gli ormoni riproduttivi aumentavano. I partecipanti nei loro resoconti riportavano un miglioramento complessivo della vitalità, della concentrazione mentale e dello stato emotivo. Diversi studi hanno valutato la terapia con contraccettivi orali o con estrogeni come metodo per il miglioramento delle disfunzioni mestruali e della densità minerale ossea. Una revisione sistematica che ha incluso nove studi con donne con amenorrea ipotalamica funzionale associata all’esercizio fisico trattate con contraccettivi orali o con estrogeni ha evidenziato qualche miglioramento nella densità minerale ossea, ma il trattamento non determinava un recupero della massa ossea rispetto ai controlli confrontati per età (Vescovi et al., 2008). Un altro recente studio eseguito su 150 fondiste competitive tra i 18 e i 26 anni assegnate a random a una condizione di trattamento con contraccettivi orali o a una di controllo per 2 anni, ha evidenziato che l’assunzione di contraccettivi orali non influenzava significativamente l’incidenza di fratture sia nelle fondiste oligomenorroiche, sia in quelle amenorroiche sia in quelle con un ciclo regolare (Cobb et al., 2007). Dal punto di vista psicologico, la terapia con contraccettivi orali determina un falso senso di sicurezza sia per il professionista che ha in carico il paziente sia per il paziente stesso. Infatti, il ritorno del ciclo mestruale con i contraccettivi orali non indica che il paziente ha recuperato dal suo deficit nutrizionale dato che questo trattamento maschera l’amenorrea e l’eventuale psicopatologia sottostante. Per questo motivo il trattamento con contraccettivi orali dovrebbe essere interrotto nei pazienti che sono complianti con la terapia. Nel caso in cui sia accertata la presenza di un’alimentazione disturbata, l’atleta dovrebbe avere come riferimento un nutrizionista dello sport che faccia una valutazione nutrizionale, una pianificazione dei pasti e che si concentri sugli aspetti educativi per aiutare l’atleta a comprendere le necessità dell’alimentazione per un buono stato di salute e una prestazione ottimale. Se l’atleta non fosse in grado o motivato a seguire le indicazioni del nutrizionista e/o del medico dovrebbe essere valutata la presenza di un disturbo dell’alimentazione ed eventualmente essere inviato a un’equipe multidisciplinare con esperienza nel trattamento di tali disturbi. In questi casi, la decisione di continuare l’allenamento e la competizione dovrà essere presa in base al caso singolo.
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